病理
目前,醫學界對於妊娠糖尿病的病理和成因,仍未有完全清晰的概念。然而,對於孕婦懷孕期間出現血糖上升的情況,醫學界普遍有以下解釋:1-2
胎盤為成長中的胎兒提供營養和水分,並產生多種激素來維持妊娠。這些激素如雌激素、皮質醇和人胎盤催乳素等,會抑制胰島素的分泌。這情況稱為反胰島素效應 (Contra-insulin effect),一般在懷孕 20-24 週後開始出現。
隨著胎盤的生長,孕婦體內產生更多激素,對胰島素分泌的阻抗會更強。正常情況下,胰臟能夠製造額外的胰島素來抵禦激素對胰島素的影響,但當胰島素的產生不足以抵消胎盤激素的影響時,體內的胰島素便不足以把食物中的醣質轉為能量,過多的糖份會積聚於血液令血糖上升,導致妊娠糖尿病。
妊娠糖尿病通常會在胎兒出生後消失,但患上妊娠糖尿病的孕婦,生產後患上2型糖尿病的風險會較高。她們所誕下的胎兒成長至兒童或青少年時,亦會有較高風險患上肥胖症、超重等,而長大後患上2型糖尿病的風險也比一般人高。
參考資料:
- Johns Hopkins Medicine. Gestational Diabetes Mellitus (GDM). Available at: https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/diabetes/gestational-diabetes. Accessed on 23 August 2021.
- Centers for Disease Control and Prevention. Gestational Diabetes. Available at: https://www.cdc.gov/diabetes/basics/gestational.html. Reviewed on 10 August 2021. Accessed on 24 August 2021.
關注
妊娠糖尿病高危人士1-4
引發妊娠糖尿病的高危因素包括:
- 年齡:生產時25歲以上孕婦相較25歲以下的年輕孕婦,有較大機會患上妊娠糖尿病
- 運動:缺乏運動的孕婦血糖水平普遍較高
- 家族病史:有糖尿病家族史的孕婦有較大機會患上妊娠糖尿病
- 懷孕狀況:一胎多嬰或懷孕期間體重增加至超過正常水平
- 生產史:曾生產體重超過9磅(約4.1公斤)的嬰兒、曾出現原因不明的小產、流產或早產
- 藥物:服用糖皮質激素(又稱葡萄糖皮質激素)
- 個人病史:有高血壓、曾患妊娠糖尿病、多囊卵巢綜合症 (Polycystic ovary syndrome; PCOS)、黑棘皮症或其他與胰島素阻抗相關疾病的孕婦,有較大機會患上妊娠糖尿病
- 體重:懷孕前超重的孕婦,在懷孕期間的血糖水平較容易超標
- 種族:有非洲、美洲原住民、亞洲、太平洋島或西班牙裔血統的孕婦,較容易患上妊娠糖尿病
參考資料:
- Healthline. Gestational Diabetes. Available at: https://www.healthline.com/health/gestational-diabetes. Reviewed by Holly Ernst, PA-C on 5 June 2018. Accessed on 20 August 2021.
- Mayo Clinic. Gestational Diabetes. Symptoms & causes. Available at: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gestational-diabetes/symptoms-causes/syc-20355339. Updated on 26 August 2020. Accessed on 20 August 2021.
- Centers for Disease Control and Prevention. Gestational Diabetes. Available at: https://www.cdc.gov/diabetes/basics/gestational.html. Reviewed on 10 August 2021. Accessed on 24 August 2021.
- Centers for Disease Control and Prevention. Diabetes Risk Factors. Available at: https://www.cdc.gov/diabetes/basics/risk-factors.html. Reviewed on 23 April 2021. Accessed on 24 August 2021.
症狀
妊娠糖尿病並沒有明顯病徵,許多孕婦經常忽略它的危險性。然而,有些患者會有以下較明顯的病徵:1-3
- 容易疲倦
- 經常口渴、口乾
- 異常尿頻
- 視力模糊
參考資料:
- Mayo Clinic. Gestational Diabetes. Symptoms and causes. Available at: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gestational-diabetes/symptoms-causes/syc-20355339. Updated on 26 August 2020. Accessed on 20 August 2021.
- Healthline. Gestatioal diabetes. Available at: https://www.healthline.com/health/gestational-diabetes. by Holly Ernst, PA-C on 5 June 2018. Accessed on 20 August 2021.
- Health plus. A Guide to Gestational Diabetes. Available at: https://www.parkwayeast.com.sg/healthplus/article/gestational-diabetes. Updated on 31 October 2019. Accessed on 23 August 2021.
診斷
不同醫療保健提供各式篩查測試,一般分為以下兩種:1
葡萄糖耐量測試(Oral glucose tolerance test; OGTT)
醫生一般會在孕婦懷孕第24-28週期間,為孕婦進行葡萄糖耐量測試。如果孕婦有糖尿病家族史、過去曾患有妊娠糖尿病、高血壓等高風險疾病,她們再次患上妊娠糖尿病的風險會較高。因此,這類孕婦於懷孕初期,醫生會為她們進行此項測試,或建議她們在懷孕早期定期在家量度血糖,及早篩查出有妊娠糖尿病的孕婦。
測試程序:
- 醫生會先測試孕婦的空腹血糖水平
- 孕婦需喝含75克葡萄糖糖水
- 孕婦需在1小時和2小時後分別再次測試血糖水平
如果任何血糖值超出以下標準,即會被診斷為妊娠糖尿病:
兩步測試(Two-step test)
第1次測試程序:
- 進行兩步測試的孕婦不需要禁食
- 孕婦需喝50克糖水
- 然後在1小時後測試血糖
若血糖水平大於或等於130 mg/dL,孕婦需另擇日子進行第2次後續測試。
第2次測試程序:
- 首先測試孕婦的空腹血糖水平
- 孕婦需喝100克糖水
- 然後在1、2和3小時後分別測試血糖水平
若血糖值超出下列任何一項標準,即可被診斷為妊娠糖尿病:
參考資料:
- Healthline. Gestatioal diabetes. Available at: https://www.healthline.com/health/gestational-diabetes. by Holly Ernst, PA-C on 5 June 2018. Accessed on 20 August 2021.
治療
治療目標1-2
在選擇治療方案前,應先了解何謂理想的血糖目標。
妊娠糖尿病孕婦的血糖目標應設定為:
藥物治療2-10
1. 二甲雙胍 (Metformin)2-4
Metformin是一種口服藥物,有助抑制肝臟產生葡萄糖,令體內的胰島素正常地運作,一般可於用餐時或飯後服用。
藥物機理
Metformin有助減少肝臟產生葡萄糖,減少腸道對葡萄糖的吸收,並通過增加葡萄糖的攝取量來增強身體對胰島素的敏感度,把食物所供應的醣質轉為能量,以減少血液內的糖份。
服用Metformin後可能出現的常見副作用包括:
服用Metformin後可能出現的嚴重副作用包括:
- 乳酸性酸中毒 (Lactic acidosis),一種罕見但嚴重的副作用,可能源於Metformin積聚體內而致。乳酸性酸中毒是一種緊急醫療情況,患者必須立即在醫院進行治療。乳酸性酸中毒的症狀包括:
- 貧血,症狀包括:
- 低血糖症。單獨服用Metformin不會引起低血糖,但在極少數情況下,如果患者有以下習慣或正在服用某類藥物,則有可能出現低血糖症:
以下人士可能不適合服用Metformin:
1. 腎臟疾病患者
- 如果有腎臟問題,身體可能無法從體內清除Metformin,因而可能會積聚體內,甚至引起乳酸性酸中毒。
2. 肝病患者
- 嚴重的肝臟問題可能令乳酸積聚,增加乳酸性酸中毒的風險。Metformin同時也會增加乳酸性酸中毒的風險,對有肝臟問題的患者來說,服用Metformin是很危險的。
3. 有心臟問題患者
- 心臟可能無法向腎臟輸送足夠的血液。這會阻止腎臟從體內清除Metformin,增加乳酸性酸中毒的風險。
4. 有飲酒習慣的患者
- 服用Metformin時飲酒會增加血糖過低的風險,而且會增加體內的乳酸水平,加大乳酸性酸中毒的風險。
5. 手術或放射治療
- 若正在計劃進行手術或使用碘影劑的放射檢查,應在手術前 48 小時停止服用Metformin。手術和放射治療會減慢身體排解Metformin的速度,增加患上乳酸性酸中毒的風險。如果腎功能檢查正常,患者才應該在手術後恢復服用Metformin。
2. 格列本脲 (Glibenclamide,又稱 Glyburide)2-3, 5-6
藥物機理
Glibenclamide是一種處方口服藥物,有助胰臟釋放胰島素,增加胰島素將糖從血液轉移到細胞,並為細胞提供能量,降低血糖水平。
現時有兩種不同的Glibenclamide可供臨床使用:
- Glyburide (DiaBeta)
- Glynase PresTabs
服用Glibenclamide後可能出現的常見副作用包括:
服用格列本脲後也可能會出現一些嚴重副作用:
- 過敏反應,症狀如:
- 低血糖症,症狀如:
- 肝臟問題,症狀如:
若出現以上過敏或嚴重皮膚反應等嚴重副作用,請立即尋求緊急醫療協助。
以下人士可能不適合使用Glibenclamide:
- 糖尿病酮症酸中毒患者:切勿使用Glibenclamide。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的嚴重併發症,應該用胰島素來治療。
- 1型糖尿病患者:Glibenclamide透過增加胰臟產生的胰島素量來降低血糖水平。由於1型糖尿病患者的胰臟無法製造胰島素,因此服用Glibenclamide也無濟於事。
- 心臟問題患者:Glibenclamide會增加心臟病發作或中風的風險,甚或致命。
- 甲狀腺問題患者:若患有甲狀腺疾病,會影響身體控制血糖水平的情況,請在服用Glibenclamide前諮詢醫生。醫生可能需要因應情況而改變藥物劑量,以控制糖尿病和甲狀腺。
- 腎臟疾病患者:如果有腎臟問題,患者身體可能無法清除Glibenclamide。Glibenclamide可能會在體內積聚,導致血糖水平過低。
- 肝病患者:若有肝損傷或肝病,醫生可能會降低Glibenclamide的劑量。
若患有以上疾病而又計劃服用Glibenclamide,請先在開始服用前諮詢醫生意見。
注射治療
1. 胰島素 (Insulin)2-3, 7-10
藥物機理
Insulin是一種荷爾蒙,有助讓身體的主要燃料—葡萄糖進入細胞並化做能量。Insulin為皮下注射治療,注射部位通常是大腿、臀部和腹部等皮下脂肪多的部位。若醫生建議患者接受胰島素注射,患者需學習如何安全地為自己進行注射。
注射Insulin:
注射Insulin前,請先檢查其質量。如果是冷藏的,請先讓Insulin達到室溫。如果Insulin很混濁,請用雙手滾動藥瓶幾秒鐘來混合藥物,小心不要搖晃藥瓶。切勿使用顆粒狀、變稠或變色的Insulin。
Insulin是皮下注射的,即應注射到皮膚下方的脂肪層。如果將Insulin注射到肌肉深處,身體會過快吸收,加上藥效很短,注射時會感痛楚,更有可能導致低血糖水平。
每日都要注射Insulin的患者應該隔日切換注射部位。長期在相同部位注射會阻礙脂肪代謝,脂肪或會因而分解或積聚在皮膚下,形成腫塊或凹陷,干擾Insulin的吸收。
以下是適宜注射Insulin的身體部位:
- 手臂:手臂、肩膀和肘部之間的脂肪區域
- 腹部:因為Insulin在腹部吸收得最快,而且是較容易接觸到的身體部位,因此腹部是注射Insulin的首選部位。在肋骨以下選擇一個位置,避開肚臍周邊約2寸的區域
- 大腿:大腿的頂部和外部區域(即大腿頂部以下4寸,距離膝蓋以上4寸)
謹記避開疤痕、靜脈曲張、皮膚瑕疵周圍或有痣的區域
- 準備所需物資:
- 藥瓶
- 針頭和注射器
- 酒精墊
- 紗布
- 繃帶
- 用來處理針頭和注射器的抗穿刺銳器容器
- 用肥皂和溫水徹底清潔雙手。謹記清洗手背、手指之間和指甲下的位置
- 將注射器直立(針頭在頂部)並向下拉柱塞,直至柱塞的尖端達到注射劑量的測量值
- 取下Insulin瓶和針頭的蓋子。如果曾使用同一藥瓶,請先用酒精棉擦拭頂部的柱塞
- 將針頭推入塞子並向下推柱塞,使注射器中的空氣進入瓶子,空氣取代將要取出的胰島素量
- 將針頭留在小瓶中,將小瓶倒置。向下拉柱塞,直至黑色柱塞的頂部達到注射器上的正確劑量
- 如果注射器中有氣泡,請輕輕敲打,使氣泡上升到頂部。推動注射器釋出氣泡,並再次拉下柱塞,直至注射器中沒有氣泡而且達至正確的劑量
- 將Insulin小瓶放下,並像握鏢一樣握住注射器,手指離開柱塞
- 用酒精墊擦拭注射部位。在插入針頭之前,先讓它風乾
- 為避免注射到肌肉中,請輕輕捏住1到2寸皮膚
- 以90度角插入針頭,推動柱塞
- 推畢後等待10秒
- 將針頭抽出皮膚並立即鬆開被擠壓的皮膚,切勿摩擦注射部位
- 注射後如果有輕微出血,請用紗布輕輕按壓該區域,並在必要時用繃帶覆蓋
- 最後,將用過的針頭和注射器放入防刺破的容器中
並非所有患者都適合注射Insulin,如有以下情況,醫生才會建議患者接受Insulin注射:
- 身體不適宜服用Metformin,或會引起嚴重副作用
- Metformin無法控制血糖水平
- 血糖值很高
- 胎兒非常大
- 羊水過多 (Polyhydramnios)
Insulin可能出現的常見副作用包括:
- 隨著細胞開始攝取葡萄糖,體重會增加
- 血糖下降至過低水平或導致低血糖
- 注射部位出現皮疹、腫塊或腫脹
- 焦慮或抑鬱
如出現以上副作用而情況又不理想,或在注射Insulin後覺得很不適,請立即尋求緊急醫療協助。
參考資料:
- Diabetes UK. Gestational Diabetes. Available at: https://www.diabetes.org.uk/resources-s3/2017-08/0302A-gestational-diabetes-guide-0915.pdf. Accessed 23 August 2021.
- Diabetes UK. Treatments for Gestational Diabetes. Available at: https://www.diabetes.org.uk/diabetes-the-basics/gestational-diabetes/testing-and-treatment. Accessed 23 August 2021.
- NHS. Gestational Diabetes Treatment. Available at: https://www.nhs.uk/conditions/gestational-diabetes/treatment/. Reviewed on 6 August 2019. Accessed on 24 August 2021.
- Healthline. Side Effects of Metformin: What You Should Know. Available at: https://www.healthline.com/health/diabetes/metformin-side-effects. Reviewed by Alan Carter, Pharm.D. on 5 June 2020. Accessed on 24 August 2021.
- Healthline. Glyburide, Oral Tablet. Available at: https://www.healthline.com/health/glyburide-oral-tablet. Reviewed by University of Illinois on 16 February 2018. Accessed on 24 August 2021.
- RxList. Glynase Prestab. Available at: https://www.rxlist.com/glynase-prestab-drug/patient-images-side-effects.htm#info. Updated on 12 July 2021. Accessed on 24 August 2021.
- Medical News Today. What are the side effects of insulin therapy? Available at: https://www.medicalnewstoday.com/articles/323387. Reviewed by Alan Carter, Pharm.D. on 17 June 2020. Accessed on 24 August 2021.
- Diabetes.co.uk. Injecting Insulin. Available at: https://www.diabetes.co.uk/insulin/diabetes-and-injecting-insulin.html. Updated on 15 January 2019. Accessed on 24 August 2021.
- Healthline. Insulin Injection Sites: Where and How to Inject. Available at: https://www.healthline.com/health/diabetes/insulin-injection. Reviewed by Peggy Pletcher, M.S., R.D., L.D., CDE on 20 January 2020. Accessed on 24 August 2021.
- Medical News Today. What are the best insulin injections sites? Available at: https://www.medicalnewstoday.com/articles/316618. Reviewed by Deborah Weatherspoon Ph.D, R.N., CRNA on 16 April 2019. Accessed on 24 August 2021.
復康
除了藥物和注射治療,以下方法均有助妊娠期糖尿病孕婦控制血糖水平:1-4
1. 恆常運動
恆常運動對孕婦有很多好處:
- 降低患上不同疾病的風險,包括心臟疾病和中風
- 改善血液循環
- 幫助管理體重
- 提升自尊
- 減少抑鬱和焦慮
- 改善睡眠
- 有助降低血糖
恆常運動不但有助降低血糖,同時能減少對Insulin的依賴。建議成年人的運動量為每星期最少150分鐘中等強度的運動,即平均每星期5次,每次最少30分鐘。
適合孕婦做的運動包括:
- 孕婦普拉堤
- 孕婦瑜伽
- 游泳
- 慢跑
建立恆常運動習慣的方法:
- 找一項自己喜歡的運動,才能持之以恆
- 嘗試與家人或朋友一起運動,增加做運動的樂趣,更有助恆常地運動
- 為自己設定每日、每星期和每月的運動目標,再編排運動計劃
- 可使用免費手機或網上應用程式紀錄每天的運動狀況
- 嘗試以樓梯代替電梯或扶手電梯
- 嘗試以踏單車或步行代替交通公具
- 提前一個站下車,然後步行至目的地
- 如久坐工作,可嘗試每半至1小時做快走或原地踏步等簡單運動
2. 健康飲食
均衡飲食有助控制血糖水平,減低生產後患上2型糖尿病的風險。素食主義者或有特殊飲食習慣的患者,請諮詢醫療保健提供者,以確保飲食均衡。
妊娠糖尿病的孕婦在生產後的餐單應包括:
- 大量水果和蔬菜
- 適量的瘦肉、蛋白質和健康脂肪
- 適量的全穀物,如麵包、麥片、意大利面和米飯,加上澱粉類蔬菜,如玉米和豌豆
- 少進食含糖量高的食物,如飲料、果汁和糕點
- 每天進食的食物數量、比例和類型(如碳水化合物、脂肪和蛋白質)都應該大致相同,這有助保持血糖穩定
碳水化合物
- 大多數碳水化合物存在於澱粉或高糖食物中,包括麵包、米飯、馬鈴薯、果汁和糖果等。相比這些碳水化合物,含較高纖維的全複合碳水化合物是較健康的選擇,其升醣指數亦相對較低。碳水化合物不應佔超過整天內所攝取卡路里的一半。
- 盡量避免吃簡單的碳水化合物,如馬鈴薯、白飯、白麵包和糖果等,因為它們會令血糖迅速升高,不利控制血糖水平。
- 食物中的碳水化合物以克為單位。患者可學習計算所吃食物中的碳水化合物含量。
穀物、豆類和澱粉類蔬菜
每天應攝取 6 份或以上。一份等於:
- 1片麵包
- 1 碗約28 克的即食麥片
- 1/2 杯(105 克)煮熟的飯或意大利麵
盡量選擇含豐富維生素、礦物質、纖維和健康複合化合物的食物,包括:
- 全麥麵包或餅乾或麵食
- 全麥穀物,如大麥或燕麥
- 豆類
- 糙米或野米
- 澱粉類蔬菜,如栗米和豌豆
蔬菜
- 每天應攝取 3-5 份。一份等於:1 杯約340 克的綠葉蔬菜,或約255 克的蔬菜汁。
- 盡量選擇健康的蔬菜,包括:
- 不添加醬汁、脂肪或鹽等調味料的新鮮蔬菜
- 深綠色或深黃色蔬菜,如菠菜、西蘭花、胡蘿蔔、辣椒等
水果
- 每天應攝取 2-4 份。一份等於:
- 1 個中等大小的全水果(如香蕉、蘋果或橙)
- 約170 克的切碎、冷凍、煮熟或罐裝水果,或
- 約180 毫升的果汁
- 盡量選擇健康的水果,包括:
- 原個水果擁有更豐富的纖維
- 柑橘類水果(如橙、葡萄或橘子等)
- 無糖果汁
- 新鮮水果或果汁(比冷凍或罐裝水果更有營養)
奶類製品
- 每天應攝取 4 份低脂或脫脂乳製品。一份等於:
- 1 杯約240 毫升的牛奶或乳酪
- 約42 克的天然乳酪
- 56 克的加工乳酪
- 盡量選擇健康的奶類製品,包括:
- 低脂或脫脂牛奶,避免進食添加糖或人造甜味劑的酸奶
- 天然無加工糖的乳酪
蛋白質
- 每天應攝取 2-3 份。一份等於:
- 約55 到 84 克的熟肉、家禽或魚
- 約170 克的熟豆
- 1隻雞蛋
- 約30 克的花生醬
- 盡量選擇健康的蛋白質,包括:
- 魚或白肉。盡量去除雞皮
- 瘦牛肉或豬肉
- 除了蛋白質,這些食物還含有豐富的維生素B、鐵和鋅。謹記在烹調前盡量去除肉的脂肪,避免以煎或炸的方式烹調,有助控制血糖水平
糖果
- 甜品含有大量脂肪和糖分,患者應避免食用糖果等甜食。
- 即使是無糖的糖果或甜品,也應盡量避免,因為雖然這類食物不含碳水化合物,但卻含大量脂肪。
脂肪
- 患者應避免食用加工的脂肪食物,如牛油、沙律醬、食用油和甜點。同時亦應避免進食含大量飽和脂肪的食物,如漢堡包和煙肉等。
- 不過,請勿完全從飲食中戒去脂肪和油,因為它們能為身體提供能量。反之,可以選擇健康的油,如菜籽油、橄欖油和花生油等。
要改變多年不變的飲食習慣,開始時可能會使人不知所措,但隨著對食物的認識,以及加深了解其對血糖的影響後,實行均衡飲食會變得更容易。如果在膳食計劃方面遇到問題,可諮詢醫生或營養師意見。
參考資料:
- Diabetes UK. Gestational Diabetes. Available at: https://www.diabetes.org.uk/resources-s3/2017-08/0302A-gestational-diabetes-guide-0915.pdf. Accessed on 25 August 2021.
- MedlinePlus. Gestational diabetes diet. Available at: https://medlineplus.gov/ency/article/007430.htm. Updated on 5 August 2021. Accessed on 25 August 2021.
- Mayo Clinic. Gestational diabetes diagnosis & treatment. Available at: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gestational-diabetes/diagnosis-treatment/drc-20355345. Updated on 26 August 2020. Accessed on 25 August 2021.
- UCSF Health. Dietary Recommendations for Gestational Diabetes. Available at: https://www.ucsfhealth.org/education/dietary-recommendations-for-gestational-diabetes. Accessed on 25 August 2021.