家族性高膽固醇血症

家族性高膽固醇血症是最常見的人類遺傳性疾病之一，每200至300名人士中，就有一人出現此遺傳病。1,2  家族性高膽固醇血症的發病率為1/500，而同型高膽固醇血症的發病率估計為1/100萬。1,2 家族性高膽固醇血症與冠心病的高發病率和死亡率有關。1,2  如果不加以治療，家族性高膽固醇血症的男性和女性患者通常分別會在55歲和60歲之前患上冠心病；50%的男性和15%的女性有機會因此而死亡。1,2

參考資料:

  1. PubMed. Diagnosis and treatment of familial hypercholesterolaemia. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23416791/ Accessed March 1, 2023.
  2. PubMed. Management of patients with familial hypercholesterolaemia. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26076948/ Accessed March 1, 2023.

家族性高膽固醇血症

病理關注症狀診斷治療復康

病理

家族性高膽固醇血症 (Familial hypercholesterolemia)

  • 是一種染色體隱性遺傳的脂蛋白代謝疾病
    由於血漿低密度脂蛋白膽固醇 (Low-density lipoprotein; LDL-C) 的水平明顯升高，導致過早出現動脈粥樣硬化性心血管疾病的風險增加，特別是冠心病 (Coronary heart disease; CHD)1

 

  • 一般是由低密度脂蛋白受體 (Low-density lipoprotein receptor; LDL-R)有關的基因突變引起的
    例如LDL-R或載脂蛋白B (Apolipoprotein B; apoB) 基因的功能缺失突變，或原蛋白轉化酶Subtilisin-kexin 第九型 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9; PCSK9) 基因功能出現突變，導致血液LDL-C水平從出生便明顯升高。1,2

參考資料:

  1. PubMed. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23956253/ Accessed March 1, 2023.
  2. PubMed. Diagnosis and treatment of familial hypercholesterolaemia. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23416791/ Accessed March 1, 2023.

關注

 

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參考資料:

  1. The lancet. Familial hypercholesterolemia. Available at: https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(16)30082-1/fulltext Accessed March 1, 2023.
  2. Mayoclinic. High cholesterol. Available at: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/high-blood-cholesterol/symptoms-causes/syc-20350800 Accessed March 1, 2023.
  3. Mayoclinic. Familial hypercholesterolemia. Available at: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/familial-hypercholesterolemia/symptoms-causes/syc-20353755. Accessed March 1, 2023.

症狀

​在香港，一般人的低密度脂蛋白膽固醇（Low-density lipoprotein; LDL-C) 水平與西方國家人士相約。1-3

 

根據專家的臨床經驗，與西方國家的患者相比，香港的家族性高膽固醇血症患者，特別是老年人，往往在約70歲時才出現心血管疾病。香港很多年長的家族性高膽固醇血症患者在70歲或80歲時並沒有心血管疾病，這可能是與他們以往的健康生活習慣有關，例如大量運動和健康飲食。2

 

然而，年輕的家族性高膽固醇血症患者往往比同一家族中的老年患者更早出現心血管疾病。

 

近年，越來越多的年輕患者出現心血管疾病，其風險增加的原因可能是由於年輕一代的生活方式有所改變。4,5在香港，中風在家族性高膽固醇血症患者中仍然不常見，可能是因為高水平的LDL-C不是腦血管疾病的一個風險因素。4

 

如果不進行治療，家族性高膽固醇血症患者會出現肌腱黃色素瘤

  • 而患者通常也有高LDL-C的家族病歷。
  • 一些多餘的低密度脂蛋白會以動脈粥樣硬化的形式沉澱在動脈中，並以黃色素瘤和黃褐斑的形式沉澱在肌腱和皮膚中
  • 黃色素瘤的出現機率會隨著年齡增長而增加，佔家族性高膽固醇血症患者的75%。

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參考資料:

  1. PubMed. Plasma lipid, lipoprotein and apolipoprotein levels in a random population sample of 2875 Hong Kong Chinese adults and their implications (NCEP ATP-III, 2001 guidelines) on cardiovascular risk assessment. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16475254/. Accessed March 1, 2023.
  2. PubMed. Heterozygous familial hypercholesterolemia in Hong Kong Chinese. Study of 252 cases. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22464486/. Accessed March 1, 2023.
  3. The Lancet. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Available at:https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(10)60834-3/fulltext. Accessed March 2, 2023.
  4. Cleveland clinic. Xanthelasma. Available at:https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23385-xanthelasma. Accessed March 2, 2023.
  5. Pubmed. Tendinous xanthoma with familial hypercholesterolemia. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4252959/. Accessed March 2, 2023.

診斷

雖然家族性高膽固醇血症常被認為是一種單基因疾病，但它通常是根據臨床特徵和家族史來作診斷，而非通過基因測試。1 要作出診斷，現時可根據幾項診斷高血壓的臨床標準，包括 : 1

  1. DLCNC（Dutch Lipid Clinic Network Diagnostic Criteria）
  2. MEDPED（Make Early Diagnosis to Prevent Early Deaths)

DLCNC

使用一個積分系統來評估 :

  • 分析家族性高膽固醇血症家族的病歷
  • 過於年輕的心血管病歷
  • 肌腱黃色素瘤
  • 低密度脂蛋白膽固醇 (Low-density lipoprotein; LDL-C)
  • 脱氧核糖核酸 (Deoxyribonucleic acid; DNA)

 

每個項目都有一個分數，總分 :

  • >8分被診斷為家族性高膽固醇血症
  • 6-8分相對大機會患有家族性高膽固醇血症
  • 3-5分有可能患上家族性高膽固醇血症
  • <3分患有家族性高膽固醇血症的機會很低

MEDPED

在香港或大多數國家，對成年人進行家族性高膽固醇血症的全面篩查是不可行的。在香港，作為初級預防的家族性高膽固醇血症普遍篩查可謂具有相當挑戰性，原因是難以說服無症狀人士參加篩查計劃。定期檢查身體，包括測量血液膽固醇是比較常見的做法。1

 

專家普遍建議

  • 應更加重視膽固醇作為常規的身體檢查項目
  • 同時記錄家族性高膽固醇血症和過早有心血管病的家族病歷
  • 這有助識別潛在患有家族性高膽固醇血症的病例
  • 家族性高膽固醇血症患者出現心臟病的風險
    • 主要取決於血液LDL-C水平
    • 然而，其他風險因素如吸煙、高血壓、糖尿病也不容忽視

因此專家鼓勵高危患者，特別是年輕的心臟病患者進行有針對性的LDL-C篩查。1,3

 

至於基因檢測則並非必要，而且成本效益不太大。無論基因檢測結果如何，高LDL-C水平的患者都必須接受治療。值得注意的是，這些檢測結果不會大幅改變治療的策略。2

 

對於同等的LDL-C水平，家族性高膽固醇血症患者出現心臟病的風險比非家族性高膽固醇血症患者大，因為他們自出生便有相對高的LDL-C水平。2,3

  • 對於LDL-C水平輕度升高的家族性高膽固醇血症患者，可能沒有必要進行治療
  • 相反，對於具有一樣LDL-C水平的家族性高膽固醇血症患者，則需要長期複診
  • 隨著基因檢測越趨普及和技術提升，得出的基因信息將有助於提高家族性高膽固醇血症診斷和管理的精確性

在作出家族性高膽固醇血症診斷之前，應排除LDL-C水平升高的其他原因，例如甲狀腺功能問題和腎臟的疾病。3

參考資料:

  1. PubMed. The Agenda for Familial Hypercholesterolemia: A Scientific Statement From the American Heart Association. Available at:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26510694/. Accessed 3 March, 2023.
  2. PubMed. Genetic testing for familial hypercholesterolaemia is essential in individuals with high LDL cholesterol: who does it in the world? Available at:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28419271/. Accessed 3 March, 2023.
  3. PubMed. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23956253/. Accessed 3 March, 2023.

治療

1. 降低血漿低密度脂蛋白膽固醇（Low-density lipoprotein; LDL-C）水平1-3

 

家族性高膽固醇血症的治療取決於血漿LDL-C水平，而患者的血漿LDL-C應盡量維持在較低水平。專家建議應對冠心病（Coronary heart disease; CHD）作初級預防。

 

  • 香港家族性高膽固醇血症患者
    LDL-C目標水平應低於<2.5mmol/L
  • 已有動脈粥樣硬化性心血管疾病或有其他心血管危險因素的患者 ( 例如糖尿病 )
    其治療前的LDL-C水平應為≥6.72 mmol/L
  • 有早發性CHD家族史或高齡人士，則應視為有極高風險。對於極高危患者
    其目標LDL-C水平應低於<1.8 mmol/L
  • 患有家族性高膽固醇血症的兒童患者 (>10歲)
    專家建議的目標LDL-C水平應為<3.4 mmol/L

2. 動脈粥樣硬化的檢測

 

檢測動脈粥樣硬化應從徹底的身體檢查開始。若患者不確定是否有動脈粥樣硬化性心血管疾病，可以轉介到心臟病專科醫生作進一步檢查。2,3

 

  • 斷層冠狀動脈造影 (Computed tomography coronary angiography; CTCA)
    能檢測出冠狀動脈粥樣硬化和評估CHD風險的狀況
  • 壓力超聲心電圖 (Treadmill）
    可用於評估心肌功能和缺血的可能性
  • 頸動脈超聲波
    是無創傷性的，可以識別早期的動脈粥樣硬化，並可用來評估頸動脈疾病，預測中風的風險，並確立家族性高膽固醇血症患者的治療方向

3. 藥物治療

降低CHD風險和針對高膽固醇血症的一線治療能顯著降低家族性高膽固醇血症患CHD的風險和延緩動脈粥樣硬化的惡化 : 4

  1. HMG-CoA 還原酶抑制劑（HMG-CoA reductase inhibitors）
  2. 他汀類(Statin)藥物

 

在正常情況下，家族性高膽固醇血症患者應接受高強度的他汀類藥物治療。女性患者應被告知懷孕期間禁用他汀類藥物，哺乳期也應避免使用。5 如果他汀類藥物單藥治療不能達到目標的LDL-C水平，可以考慮同時使用依折麥布（Ezetimibe）作聯合治療。

 

原蛋白轉化酶Subtilisin-kexin 第九型 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9; PCSK9) 的抗體

  • 對家族性高膽固醇血症患者來說，是目前最有效的治療選擇
  • 患者只須每月皮下注射這類藥物一次或兩次

 

對於接受他汀類藥物治療或不接受依折麥布治療的家族性高膽固醇血症患者6-8

  • 其LDL-C水平可以降低50%至70%
  • 這與接受或不接受他汀類藥物治療的原發性高膽固醇血症患者的治療成效相約

參考資料:

  1. Hong Kong Medical Journal. Guidance on the management of familial hypercholesterolaemia in Hong Kong: an expert panel consensus viewpoint. Available at:https://www.hkmj.org/abstracts/v24n4/408.htm. Accessed March 3, 2023.
  2. PubMed. Development and validation of an all-cause mortality risk score in type 2 diabetes. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18332288/. Accessed March 3, 2023.
  3. PubMed. Risk factors of peripheral arterial disease and relationship between low ankle brachial index and mortality from all-cause and cardiovascular disease in Chinese patients with hypertension. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17344909/. Accessed March 3, 2023.
  4. PubMed. Effect of long-term exposure to lower low-density lipoprotein cholesterol beginning early in life on the risk of coronary heart disease: a Mendelian randomization analysis. Available at:  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23083789/. Accessed March 4, 2023.
  5. The Lancet.  Effect of a monoclonal antibody to PCSK9, REGN727/SAR236553, to reduce low-density lipoprotein cholesterol in patients with heterozygous familial hypercholesterolaemia on stable statin dose with or without ezetimibe therapy: a phase 2 randomised controlled trial. Available at:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22633824/. Accessed March 4, 2023.
  6. PubMed. Effect of the proprotein convertase subtilisin/kexin 9 monoclonal antibody, AMG 145, in homozygous familial hypercholesterolemia. Available:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24014831/.  Accessed March 4, 2023.
  7. PubMed. Safety and efficacy of a monoclonal antibody to proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 serine protease, SAR236553/REGN727, in patients with primary hypercholesterolemia receiving ongoing stable atorvastatin therapy. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22463922/. Accessed March 4, 2023.
  8. PubMed. Effect of a monoclonal antibody to PCSK9 on LDL cholesterol. N Engl J Med 2012;366:1108-18. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22435370/. Accessed March 4, 2023.

復康

除了定時服藥，保持健康的生活方式對治療家族性高膽固醇血症尤其重要。

 

以下建議有助患者維持良好的生活習慣：1,2

  • 維持飲食健康，減少進食飽和脂肪、反式脂肪、鹽（鈉）和添加糖的飲料，多吃纖維、新鮮水果和蔬菜
  • 定期做運動 （每星期運動量總計應為150分鐘）
  • 不吸煙
  • 限制飲酒
  • 定期檢查，控制膽固醇和血壓水平
  • 控制身體的血糖水平

參考資料:

  1. Centre for Disease Control and Prevention. Medical Options for People with Familial Hypercholesterolemia. Available at: https://www.cdc.gov/genomics/disease/fh/medical_options.htm. Accessed March 4, 2023.
  2. Healthline. Familial Hypercholesterolemia. Available at. https://www.healthline.com/health/familial-hypercholesterolemia.  Accessed March 4, 2023.
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