銀屑病關節炎

銀屑病關節炎 [Psoriatic Arthritis (PsA)] 屬慢性關節炎的一種，主要對銀屑病（俗稱牛皮癬）患者構成影響。1,2 據統計，銀屑病關節炎在全球的患病率約為0.1%a-0.2%（即每1000千人裡便有1-2個病例）。3 香港逾兩萬名的銀屑病患者中，約5%-30%會同時患上銀屑病關節炎。3

參考資料:

  1. BJC HealthCare. What is Psoriatic Arthritis. Available at: https://www.bjchealth.com.au/what-is-psoriatic-arthritis. Accessed June 7, 2021.
  2. Hong Kong Arthritis & Rheumatism Foundation Ltd. Psoriatic Arthritis. Available at: https://www.hkarf.org/rheumatic_diseases/psoriatic-arthritis. Accessed June 4, 2021.
  3. Leung YY et al. Psoriatic arthritis in Hong Kong. Hong Kong J Dermatol Venereol. 2007;15:62-67.

銀屑病關節炎

病理關注症狀診斷治療復康

病理

​甚麼是銀屑病關節炎？

銀屑病關節炎 [Psoriatic arthritis (PsA)] 屬慢性關節炎的一種，主要對銀屑病（俗稱牛皮癬）患者構成影響。正常身體的免疫系統只會對外來的入侵物作出反應，並不會攻擊健康的細胞。一旦患上銀屑病關節炎，患者身體的免疫系統會開始攻擊健康的細胞和組織，這人體異常的免疫反應會導致關節發炎及皮膚過度增生，使患者出現疑似關節炎之症狀，例如關節腫脹和疼痛，亦會出現銀屑病的症狀，即皮膚出現覆蓋著白色片狀皮屑的紅色斑塊。1,2

​​手部關節​​

 

約30%銀屑病患者會同時患有銀屑病關節炎；另有 60%患者於患上銀屑病後5年才出現銀屑病關節炎；部分患者也會在確診銀屑病之前出現銀屑病關節炎。1,3,4 目前尚未有醫學研究證明，銀屑病的嚴重程度與銀屑病關節炎的嚴重程度有直接關係。1

銀屑病關節炎有多常見？

據統計，銀屑病關節炎的患病率約為0.1%-0.2%（即每1000人裡便有1-2個病例）。3 香港逾兩萬名的銀屑病患者中，約5%-30%會同時患上銀屑病關節炎。3

​​嚴重性銀屑病關節炎定義及病理​​

 

要認識銀屑病關節炎，先要認識與其息息相關的「銀屑病」

銀屑病是身體的免疫系統失調，引發體内的淋巴球產生連鎖性的免疫反應，攻擊身體的皮膚細胞，以致皮膚出現斑塊、膿皰等銀屑病症狀。1,2

 

研究發現，銀屑病可能是由以下因素誘發而成：

  • 細胞因子的水平長期上升：例如腫瘤壞死因子α [Tumor necrosis factor-alpha (TNF-α)]、白血球介素1族 [Interleukin (IL)-1 family]，以及白细胞介素17 (IL-17)4,5
  • 遺傳因素5
  • 外在環境因素：例如細菌抗原、皮外傷及心理壓力5

銀屑病關節炎的類型

銀屑病關節炎主要分為以下5類型，可同時合併出現。大約三分之二的個案，患者在疾病的演進過程中，其病況會有變化，因而改變所屬銀屑病關節炎的類型： 5-7

類型 佔全部病例的百分比率 特性
第1類：

不對稱寡關節炎型

(Asymmetric oligoarticular)

 47%
  • 最常見的類型，只影響身體其中一側的關節，因此稱為「不對稱」
  • 男女發病率相等
  • 涉及少於5個關節（稱為寡關節炎），最常影響膝蓋、遠端指間關節 [Distal interphalangeal (DIP)] 和近端指間關節 [Proximal interphalangeal (PIP)]，亦會引起指甲病變
  • 銀屑病多數於此類型銀屑病關節炎之前發病
第2類：

對稱性多關節炎型

(Symmetric polyarthritis)

 25%
  • 影響身體兩邊的關節，因此稱為「對稱性」
  • 常見於女性
  • 與類風濕關節炎的特徵相近，會出現晨僵、指甲病變等症狀
  • 涉及至少5個關節（稱為多關節炎）
第3類：

脊柱病型

(Spondylitis)

 23%
  • 常見於男性
  • 主要牽涉中軸關節（如脊柱、骶髂關節和髖關節）
  • 類似強直性脊柱炎，特徵為出現漸進性腰背痛、晨僵、肌腱端病變等症狀
  • 銀屑病多數於此類型銀屑病關節炎之前發病
第4類：

遠端指間關節型

(Distal interphalangeal predominant)

 <5%
  • 男女發病率相等
  • 引起指甲病變，例如凹陷、剝落或與甲床分離
  • 影響手指頭或 / 及腳趾頭關節
第5類：

殘毀性關節型

(Arthritis mutilans)

 <5%
  • 男女發病率相等
  • 為具破壞性的關節炎，會引致關節溶解或永久變形
  • 症狀如伸縮性手指 (Telescoping finger，即指節會變成如望遠鏡式的套疊狀)、骨性強直 (Bony ankylosis)

參考資料:

  1. BJC HealthCare. What is Psoriatic Arthritis. Available at: https://www.bjchealth.com.au/what-is-psoriatic-arthritis. Accessed June 7, 2021.
  2. Hong Kong Arthritis & Rheumatism Foundation Ltd. Psoriatic Arthritis. Available at: https://www.hkarf.org/rheumatic_diseases/psoriatic-arthritis. Accessed June 4, 2021.
  3. Leung YY et al. Psoriatic arthritis in Hong Kong. Hong Kong J Dermatol Venereol. 2007;15:62-67.
  4. Ritchlin CT et al. Psoriatic arthritis. New Eng J Med. 2017;376(10):957-970.
  5. Hong Kong Arthritis & Rheumatism Foundation Ltd. 銀屑病（牛皮癬關節炎）的病徵及治療.  Available at https://www.hkarf.org/wp-content/uploads/2019/07/920_PsATalk15-01_DrLeung.pdf. Accessed June 8, 2021.
  6. Gordon KB, Ruderman EM. Psoriasis and Psoriatic arthritis. 1st ed. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2005.
  7. Ritchlin CT et al. Psoriatic Arthritis. N Engl J Med. 2017;376(10):957-970. Erratum in: N Engl J Med. 2017;376(21):2097.​

關注

容易患上銀屑病關節炎的高危族群：

  • 銀屑病患者：據統計，香港逾兩萬名的銀屑病患者中，約5%-30%會同時患上銀屑病關節炎。1 銀屑病的病因，與先天的基因遺傳及後天的環境因素有關，包括吸煙、飲酒、肥胖、皮膚受損和藥物誘發（例如部分消炎止痛藥、抗血壓藥和抗真菌藥）2,3
  • 銀屑病指甲病變的患者4
  • 直系親屬有銀屑病或關節炎病史的人士5
  • 擁有HLA-B27基因的人士5
  • 較常見的發病年齡為15-35歲，亦有不少為40-50歲的中年患者；少數也會在兒童時期發病6

參考資料:

  1. Leung YY et al. Psoriatic arthritis in Hong Kong. Hong Kong J Dermatol Venereol. 2007;15:62-67.
  2. Hong Kong Arthritis & Rheumatism Foundation Ltd. 銀屑病（牛皮癬關節炎）的病徵及治療.  Available at https://www.hkarf.org/wp-content/uploads/2019/07/920_PsATalk15-01_DrLeung.pdf. Accessed June 8, 2021.
  3. HKSH Healthcare. Our Services – Psoriasis. Available at: https://www.hksh-healthcare.com/en/clinical-services/dermatology-centre/psoriasis.php. Accessed June 7, 2021.
  4. BJC HealthCare. What is Psoriatic Arthritis. Available at: https://www.bjchealth.com.au/what-is-psoriatic-arthritis. Accessed June 7, 2021.
  5. Gordon KB, Ruderman EM. Psoriasis and Psoriatic arthritis. 1st ed. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2005.
  6. Hong Kong Arthritis & Rheumatism Foundation Ltd. Psoriatic Arthritis. Available at: https://www.hkarf.org/rheumatic_diseases/psoriatic-arthritis/. Accessed June 4, 2021.

症狀

​同時患上銀屑病和銀屑病關節炎的患者，會一併出現皮膚增生及關節受破壞的情況，引致皮膚呈現紅腫班塊和銀白色皮屑（銀屑）；以及出現關節腫脹、疼痛和僵硬等症狀。病情嚴重時銀屑或會佈滿全身，甚至長出膿皰、皮疹，但沒有傳染性。1,2

​​銀屑病關節炎的常見症狀​​

​

​銀屑病關節炎患者關節變形的情況​​

參考資料:

  1. Hong Kong Arthritis & Rheumatism Foundation Ltd. Psoriatic Arthritis. Available at: https://www.hkarf.org/rheumatic_diseases/psoriatic-arthritis/.Accessed June 4, 2021.
  2. CreakyJoints (Part of the Global Healthy Living Foundation). The Different ‘Types’ of Psoriatic Arthritis — and Why Knowing Your Type Matters. Available at: https://creakyjoints.org/about-arthritis/psoriatic-arthritis/psa-overview/psoriatic-arthritis-types/. Accessed June 7, 2021.

診斷

由於銀屑病關節炎是一種血清反應陰性疾病，即其自身免疫性測試 [ 例如類風濕因子Rheumatoid factor (RF) ] 結果會呈陰性，因此銀屑病關節炎的診斷非常困難，部分患者可能在出現症狀多年之後才獲確診。1

 

在診斷銀屑病關節炎時，醫生通常會檢查患者是否：1

  • 患有銀屑病
  • 關節出現腫脹
  • 曾患炎症性腰背痛
  • 肌腱、韌帶及關節囊附著於骨骼的連接點感到疼痛和壓痛（附著點炎）
  • 根據血液測試結果，排除其他可能導致炎症性關節炎的疾病

血液測試

血液測試有助醫生發現銀屑病關節炎所引起的發炎症狀，並排除其他可能導致炎症性關節炎的疾病，例如血液中的類風濕因子是區別類風濕關節炎和銀屑病關節炎的一個重要因素。1,2

血液測試項目 指標 / 作用
血沉降

[Erythrocyte sedimentation rate (ESR)]
  • 稱為發炎指數，乃疾病嚴重度的指標1
  • 40%-60%患者的血沉降上升2
  • 反映患者的疾病控制是否有效2
  • 高血沉降數值和死亡率有一定關連2
C反應蛋白

[C-reactive protein (CRP)]
  • 稱為發炎指數，乃疾病嚴重度的指標1
  • 用於監測疾病療程進度2
免疫球蛋白

(Immunoglobulin)
  • 免疫球蛋白上升水平反映發炎3
類風濕因子

[Rheumatoid factor (RF)]
  • 用以區別類風濕關節炎和銀屑病關節炎程度2
  • 類風濕因子呈陰性能排除患上類風濕關節炎的可能性2
尿酸

(Serum uric acid)
  • 血清尿酸水平可能會上升，且會隨著疾病變化而波動2

分類問卷調查

分類問卷調查 [CIASsification criteria for Psoriatic Arthritis (CASPAR)] 是目前廣泛採用的一種診斷準則。4 這個準分爲98.7%的高特異性 (High specificity)，指很少將不是檢測目標的其他因素誤判為假陽性，以及91.4%的高敏感性 (High sensitivity)，指很少忽略需要檢測的目標，造成假陰性。5

 

進行CASPAR前，必須確認患者出現關節發炎的症狀，再以下列準則計分，以作出診斷：4,5

 

診斷準則 分數
以下兩項其中一項：
  • 目前有銀屑病發作的症狀
 2
  • 曾患銀屑病，或親屬有銀屑病病史
 1
  • 手指脚趾發炎腫脹有如「香腸指 / 趾」
 1
  • 造影檢測顯示關節患處附近有新的骨質生成
 1
  • 沒有類風濕因子
 1
  • 指甲病變
 1
*總分達3分或以上，並同時出現關節發炎症狀的患者，即可診斷為患有銀屑病關節炎

參考資料:

  1. BJC HealthCare. 銀屑病(牛皮癬)關節炎. Available at: https://www.bjchealth.com.au/chinese-what-is-psoriatic-arthritis. Accessed June 7, 2021.
  2. Gordon KB, Ruderman EM. Psoriasis and Psoriatic arthritis. 1st ed. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2005.
  3. Laurent MR et al. Circulating immune complexes, serum immunoglobulins, and acute phase proteins in psoriasis and psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 1981;40(1):66-69.
  4. Taiwan Association of Family Medicine. 乾癬性關節炎. Available at: https://www.tafm.org.tw/ehc-tafm/s/viewDocument?documentId=aff125ad8d6b45ae86efc2404614acd5. Accessed June 7, 2021.
  5. Taylor W et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006;54(8):2665-2673.

治療

銀屑病關節炎有何療法？

不同類型的銀屑病關節炎都有不同針對性的治療方法。1 治療銀屑病及銀屑病關節炎的目的主要是控制發炎、舒緩疼痛及防止因病情嚴重造成的殘障。目前，銀屑病關節炎的治療以藥物控制為主。2

 

下表列舉治療銀屑病關節炎的各類常見藥物：2

藥物 作用原理 藥物例子 副作用
非類固醇消炎止痛藥

[Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)]3

 抑制環氧化酶 (COX) 的活性；減少前列腺素的合成；減輕由前列腺素引起的炎性反應 萘普生 (Naproxen)
  • 腸胃不適
  • 頭暈
  • 腹瀉
  • 可能會引致胃出血
匹洛西卡 (Piroxicam)
雙氯芬酸鈉 (Diclofenac sodium)
布洛芬 (Ibuprofen)
緩解病情抗風濕藥

[Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs)]4

 抑制免疫系統對關節炎的過度活動 柳氮磺吡啶 [Sulfasalazine (SSZ)]
  • 消化不良
  • 胃灼熱
  • 噁心
藉改變人體的防禦功能，以制止或減輕發炎 甲氨蝶呤 [Methotrexate (MTX)]
  • 黏膜炎
  • 口部腫脹
  • 噁心和嘔吐 / 腹部不適
抑制T淋巴細胞的過度活動；藉限制免疫反應而減輕疼痛和腫脹 環孢菌素 (Cyclosporine A)
  • 引發腎臟毛病
  • 高血壓
  • 頭痛
減少產生引致發炎的免疫細胞（尤其是淋巴細胞），以減輕發炎 來氟米特 (Leflunomide)
  • 白血細胞數量減少
  • 輕度過敏反應
  • 刺痛般的異常皮膚感覺
生物性緩解病情

抗風濕藥

[Biological DMARDs (bDMARDs)]4

 附於B淋巴細胞的CD20表面抗原，令B淋巴細胞死亡，有助減輕發炎 利妥昔單抗 (Rituximab)
  • 感染
  • 注射部位反應
  • 血壓改變
阻斷腫瘤壞死因子α (TNF-α)，從而減輕發炎和其他症狀 培化舍珠單抗 (Certolizumab pegol)
  • 感染
  • 注射部位反應
  • 過敏反應
英利昔單抗 (Infliximab)
依那西普 (Etanercept)
JAK激酶抑制劑

[Janus kinase (JAK) inhibitors]4

 阻斷JAK激酶的活動，減輕發炎和其他症狀 托法替布 (Tofacitinib)
  • 上呼吸道感染（感冒、鼻竇感染）
  • 頭痛
  • 腹瀉

非類固醇消炎止痛藥

在疾病初期，醫生通常會處方非類固醇消炎止痛藥 (NSAID)，以對抗關節發炎。1 NSAIDs有解熱、止痛及消炎的功效，有效紓緩關節疼痛及水腫的情況。2,3 這類藥物大部分都必須經醫生處方才能在註冊藥房購買。3

藥物 作用原理 藥物例子 副作用
非類固醇消炎止痛藥

(NSAIDs)3

 抑制環氧化酶 (COX) 的活性；減少前列腺素的合成；減輕由前列腺素引起的炎性反應 萘普生 (Naproxen)
  • 腸胃不適
  • 頭暈
  • 腹瀉
  • 可能會引致胃出血
匹洛西卡 (Piroxicam)
雙氯芬酸鈉 (Diclofenac sodium)
布洛芬 (Ibuprofen)

緩解病情抗風濕藥

隨著科學界對人體免疫系統有更多理解，開發出不少針對免疫系統的藥物，用以抑制免疫反應引起的關節發炎。

其中，緩解病情抗風濕藥 (DMARDs) 能有效控制關節炎，延緩關節受損，並紓緩皮膚不適的症狀。5 不過DMARDs的起效時間比較慢，一般需要8-12個星期，甚至數個月以上，所以患者需要耐心服用，等待藥物起效。5

藥物 作用原理 藥物例子 副作用
緩解病情抗風濕藥

(DMARDs)4

 抑制免疫系統對關節炎的過度活動 柳氮磺吡啶 [Sulfasalazine (SSZ)]
  • 消化不良
  • 胃灼熱
  • 噁心
藉改變人體的防禦功能，制止或減輕發炎 甲氨蝶呤 [Methotrexate (MTX)]
  • 黏膜炎
  • 口部腫脹
  • 噁心和嘔吐 / 腹部不適
抑制T淋巴細胞的過度活動，藉限制免疫反應而減輕疼痛和腫脹 環孢菌素 (Cyclosporine A)
  • 引發腎臟毛病
  • 高血壓
  • 頭痛
減少產生引致發炎的免疫細胞（尤其是淋巴細胞），以減輕發炎 來氟米特 (Leflunomide)
  • 白血細胞數量減少
  • 輕度過敏反應
  • 刺痛般的異常皮膚感覺

生物性緩解病情抗風濕藥

與DMARDs不同，生物性緩解病情風濕藥 (bDMARDs) 是以生物技術製造的藥物，6 經過基因工程改造，能像免疫系統中的天然蛋白質一樣，6 透過中斷驅動發炎反應的連串步驟，bDMARDs有助減輕關節發炎和關節炎對關節結構的損害，可用於病情較嚴重的患者。4

為抑制引致發炎的免疫反應，除了針對淋巴細胞，bDMARDs的部分類型還可以影響引發發炎的腫瘤壞死因子α(TNF-α)。6 近年有研究發現，TNF-α是自體免疫關節疾病及皮膚病，例如銀屑病關節炎，的重要細胞因子。2,7因此，科學家研發出一種稱名為「腫瘤壞死因子阻斷劑」的bDMARDs，以抑制銀屑病關節炎患者體內過度分泌的TNF-α。2,7 臨床研究亦證實，抑制TNF-α能有效減少早期類風濕關節炎及銀屑病關節炎的症狀，有助防止病情進一步惡化，避免影響患者的活動能力。2,6

藥物 作用原理 藥物例子 副作用
生物性緩解病情

抗風濕藥

(bDMARDs)4

 附於B淋巴細胞的CD20表面抗原，令B淋巴細胞死亡，有助減輕發炎 利妥昔單抗 (Rituximab)
  • 感染
  • 注射部位反應
  • 血壓改變
阻斷腫瘤壞死因子α (TNF-α)，從而減輕發炎和其他症狀 培化舍珠單抗 (Certolizumab pegol)
  • 感染
  • 注射部位反應
  • 過敏反應
英利昔單抗 (Infliximab)
阿達木單抗 (Adalimumab)

JAK激酶抑制劑

JAK激酶抑制劑 (JAK inhibitors)，是一種免疫抑制劑，可以降低免疫系統活動。通過阻斷稱爲JAK激酶的酶行動，從而發揮作用。這些酶在類風濕關節炎引起發炎和關節破壞的過程中，擔當重要角色。通過阻斷這些酶，JAK inhibitors可減輕發炎及其他症狀。8

目前只有3種JAK inhibitors獲認可用作治療自體免疫疾病，而當中只有托法替布 (Tofacitinib) 獲美國食品藥品監督管理局 (FDA) 及歐洲藥品管理局 (EMA) 認證，用作治療銀屑病關節炎。9,10

藥物 作用原理 藥物例子 副作用
JAK激酶抑制劑

(JAK inhibitors)4

 阻斷JAK激酶的活動，從而減輕發炎和其他症狀 托法替布 (Tofacitinib)
  • 上呼吸道感染（感冒、鼻竇感染）
  • 頭痛
  • 腹瀉

參考資料:

  1. Hong Kong Arthritis & Rheumatism Foundation Ltd. 銀屑病（牛皮癬關節炎）的病徵及治療. Available at: https://www.hkarf.org/wp-content/uploads/2019/07/920_PsATalk15-01_DrLeung.pdf Accessed June 8, 2021.
  2. Gordon KB, Ruderman EM. Psoriasis and Psoriatic arthritis. 1st ed. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2005.
  3. 衛生署藥物辦公室. 消炎止痛藥. Available at: https://www.drugoffice.gov.hk/eps/do/tc/consumer/news_informations/knowledge_on_medicines/anti_inflammation_and_painkilling_drugs.html. Accessed June 21, 2021.
  4. 衛生署藥物辦公室. 抗風濕藥. Available at: https://www.drugoffice.gov.hk/eps/do/tc/consumer/news_informations/dm_30.html#c. Accessed June 21, 2021.
  5. Hong Kong Arthritis & Rheumatism Foundation Ltd. Psoriatic Arthritis. Available at: https://www.hkarf.org/rheumatic_diseases/psoriatic-arthritis/.Accessed June 4, 2021.
  6. Healthline. Understanding Biologic Treatments for Rheumatoid Arthritis. Available at: https://www.healthline.com/health/rheumatoid-arthritis/understanding-biologic-treatments-for-ra. Accessed June 22, 2021.
  7. Ritchlin CT et al. Psoriatic arthritis. New Eng J Med. 2017;376(10):957-970.
  8. 衛生署藥物辦公室. 抗風濕藥. Available at: https://www.drugoffice.gov.hk/eps/do/tc/consumer/news_informations/dm_30.html. Accessed July 22, 2021.
  9. Chen M, Dai SM. A novel treatment for psoriatic arthritis: Janus kinase inhibitors. Chin Med J (Engl). 2020;133(8):959-967.
  10. Berekmeri A et al. Tofacitinib for the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis. Expert Rev Clin Immunol. 2018;14(9):719-730.

復康

​患者透過運動及均衡飲食，能有效控制銀屑病關節炎並提升治療效果。

運動

阻力訓練 (Resistance Exercise)

研究指出，阻力訓練有助改善銀屑病關節炎患者的身體機能，控制病情進展，並改善生活質素。1

阻力訓練是一種讓肌肉感受阻力的鍛煉，運用啞鈴、槓鈴及彈力帶等器材，讓肌肉對抗外來阻力，達致鍛煉肌肉的效果。2

​​阻力訓練的例子​​

 

控制飲食

銀屑病關節炎患者於治療期間應保持正常體重，尤其在bDMARDs療程的時候：3

  • 研究指出，肥胖會增加患上銀屑病關節炎的風險，而高身體質量指數 [Body mass index (BMI)] 的銀屑病關節炎患者通常難以達至疾病的最小活躍程度 [Minimal disease activity (MDA)]3,4
  • BMI體重指標計算公式：5
    • 體重（公斤）/ [ 身高（米）]2
    • 體重指標介乎18.5-22.9為適中；23或以上為過重
  • 建議口服維生素D補充劑，能輔助基本療程3
  • 其他營養補充劑尚未有確切證明對治療有效，故不建議隨便服用3
建議飲食習慣6
減肥飲食
  • 限制攝取脂肪、糖和碳水化合物
  • 多進食水果、蔬菜、瘦肉和低脂乳製品
消炎飲食
  • 避免進食可能引發炎症的食物，例如：
    • 脂肪紅肉
    • 乳製品
    • 精製糖
    • 加工食品
    • 土豆、蕃茄和茄子
  • 多進食魚類，例如鯖魚、吞拿魚和三文魚等
  • 多進食蔬菜，例如紅蘿蔔、番薯、菠菜、羽衣甘藍和藍莓等

參考資料:

  1. Roger-Silva D et al. A resistance exercise program improves functional capacity of patients with psoriatic arthritis: a randomized controlled trial. Clin Rheumatol. 2018;37(2):389-395.
  2. Fry AC. The role of resistance exercise intensity on muscle fibre adaptations. Sports Med. 2004;34(10):663-679.
  3. Ford AR et al. Dietary recommendations for adults with psoriasis or psoriatic arthritis from the medical board of the national psoriasis foundation: a systematic review. JAMA dermatol. 2018;154(8):934-950.
  4. Kumthekar A, Ogdie A. Obesity and psoriatic arthritis: A narrative review. Rheumatol Ther. 2020;7(3):447-456.
  5. Centre for Health Protection, Department of Health. Body Mass Index (BMI) Distribution. Available at: https://www.chp.gov.hk/en/statistics/data/10/280/427.html. Accessed June 23, 2021.
  6. WebMD. 9 Psoriatic arthritis diets: Foods to eat & avoid. Available at: https://www.chp.gov.hk/en/statistics/data/10/280/427.html. Accessed June 23, 2021.
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